2181 嘴巴开了光
骨科的很多手术和介入手术一样，都要在x光下进行操作。 c型臂x线透视定位12椎体及双侧椎弓根位置，助手开始消毒，铺置无菌手术单。 位置定的没问题，术前田教授就和助手讲解了一遍手术全过程。 上台手，田教授用1％利多卡因局麻后，在患者第2腰椎标记点各切开约o.5netbsp;在透视引导下，采取两侧穿刺，用带芯穿刺针于12双侧椎弓根外上缘位置，倾斜约1o°进针。 操作娴熟，这种难度的手术对于田教授这个级别的术者来讲，几乎没什么难度。 c型臂x线透视下针尖进入椎弓根后，拔出针芯放入导针，将导针插入至椎体前1／3处，拔除穿刺针，插入工作套管。 手钻钻至椎体1／2处后，拔出手钻及导针，经工作套管置入膨胀球囊，透视见膨胀球囊位置良好，用膨胀球囊逐步撑开后，c型臂x线透视见椎体高度恢复接近正常高度。 田教授取出球囊，助手已经调配好骨水泥。 1分3o秒后开始在c型臂透视下经工作套管缓慢注入骨水泥。 手术做到这里即将结束，田教授一边注射骨水泥，一边专心致志的看着骨水泥的影像。 “这里操作一定要细致，要小心。”田教授一边打骨水泥，一边和助手讲解。 “打骨水泥，最大的并症是什么？”田教授问道。 “骨水泥渗漏。”助手回答道。 田教授这人属于那种比较学术的类型，江湖气不重，像是南方人。 对来他手下进修的医生，田教授每次手术都会问很多问题。 作为一名进修医生最开始很不习惯，但总不能在手术台上被田教授用一些简单的问题问的哑口无言吧。 预习、背书，进修医生虽然辛苦，但水平进步的很快。 “不确切。”田教授一边缓缓的推注骨水泥，一边讲解道：“最严重的并症是肺动脉栓塞。骨水泥渗漏，是很常见的，因为患者有骨质疏松，所以73%的患者渗漏后没有任何反应。” 田教授没有继续讲述，因为患者是局麻，这要是讲的太严重，导致患者紧张造成心梗的话，那就属于没事给自己找事了。 “只要小心，注射针的针尖不要碰到交通支动静脉就可以了。”田教授推注了2m1的骨水泥，“一般情况下，这是一种风险很小的手术。下一台你要亲自动手操作，我在一边给你当助手。” 患者听田教授这么说，心里庆幸，自己运气似乎不错，赶着田教授亲自动手。 当注入骨水泥约2.5m1时，田教授怔了一下。 透视见椎体前缘右侧椎旁出现一向上延伸的条状“骨水泥x线显影剂”影。影像好像是小虫子一样，不断的攀爬着。 呃……田教授很无语，说渗漏就渗漏，自己这嘴开过光？ 没事，没事，田教授心里安慰着自己。 文献报道骨水泥静脉渗漏的生率约占骨水泥渗漏的24％，因静脉渗漏导致肺栓塞生率4.6％～6.8％。其中多数为少量肺栓塞，无明显临床症状表现。 仅o.4％～o.9％的肺栓塞患者会生临床症状。 这种概率，小到了几乎不用担心的程度。 临床操作中，田教授也遇到过打骨水泥并肺栓塞的情况。 患者大多都躺一会就好了，也没什么特殊的并症。术后没有太多的处理，并不影响什么。 他心里给安慰着自己，给自己打气不会有事儿的，不会有事儿的。 通过连续c型臂动态透视观察到该显影剂影位置不断变化，经右心房、右心室，最后停留至右肺中。 田教授已经停止操作，他无助的看着骨水泥进入右肺，手都麻了。 真特么的！怎么就遇到肺栓塞了呢。一向脾气温和的田教授心里骂了一句，现在只能祈祷患者没临床症状了。 做手术，谁都无法避免并症的出现。 即便再如何小心，术前准备做的再如何充分，都不能避免。 不出事的，是手术做得少！这是医疗界的一项共识。只要手术做到了一定数量，肯定要面对各式各样的并症。 比如说……今天的肺栓塞。 “有不舒服么？”田教授看骨水泥到了右肺，轻声问道。 “没有。”患者回答道，“都挺好，田教授您做的真好，一点都没觉得疼。” 田教授心里叹息，自己做的好么？ 手术做的应该是不错，可是出现了并症，自己怎么能厚着脸皮说自己做得好。 患者影像上表明骨水泥进入右肺，但临床却无肺栓塞症状表现。 田教授考虑是骨水泥从椎体溢出，进入椎旁静脉，后移行到肺脏引起肺小动脉的多性栓塞。 终止手术吧，要是硬着头皮做下去，没事儿也变成有事儿了。 他立即停止骨水泥注射，缝合切口。 做完后，田教授亲手扶着患者躺平，生怕助手操作失误，导致患者骨折加重或者出现其他意外。 意外已经够多了，能少点就少点。 患者改俯卧为平卧，给予吸氧心电监测，开通静脉通路。 对于无症状性骨水泥肺栓塞患者，国内外尚无公认的治疗方案，目前倾向于不预防性应用抗凝药物，仅密切随访观察病情变化。 虽然手术失败了，但只要患者没事，就不能有大问题。田教授心里有些忐忑，严密观察患者的情况。 在严密观察病情的同时，他紧急请呼吸内科、心胸外科等相关科室入手术室会诊。 观察1h后，患者未出现不适症状。呼吸内科和心胸外科也不建议做过多的处置，观察病情变化，要是有改变就再说好了。 术中患者生肺栓塞后，患者一直未出现呼吸困难、呼吸急促、呼吸频率增快等肺内气体交换障碍的表现。 田教授觉得自己还算是幸运，最起码患者没什么事儿。 只是手术失败了，回去还要和家属做很多解释工作，争取患者家属的理解，千万别闹出什么医患纠纷出来。